" SINDROME DE COLUMNA MULTIOPERADA "



Dr. Alejandro Reyes-Sánchez
Jefe de Servicio de Cirugía de Columna Vertebral
Centro Nacional de Rehabilitación/Ortopedia.



“La columna nunca olvida, una cirugía en el raquis siempre provoca una columna operada, jamas una columna nueva ”


Objetivos: Dar a conocer la etiología y fisiopatología del padecimiento, haciendo conciencia de la seriedad de indicar y realizar una cirugía de columna vertebral.

Definición: Dolor lumbar y/o Síndrome Neurológico (radicular) lumbar persistente, después de una o más cirugías que hayan intentado combatir un diagnostico de alteración en el ámbito de la columna vertebral Lumbar (disco, Conducto lumbar estrecho, tumor, etc.)

Sinonimia: Síndrome Post-Laminectromia; Síndrome de Cirugía Lumbar Fallida.

Presentación del Problema: Con el conocimiento de que la protrusión discal es la causa principal del dolor lumbar y de la Ciática, y que posteriormente la compresión se provoca no solamente por el disco sino por diferentes alteraciones como la disminución del calibre del conducto raquídeo, la cirugía del segmento de la columna vertebral lumbar fue en aumento, incluso con un entusiasmo desmedido que comenzó a decaer al observarse los resultados no satisfactorios en todos los casos. Conociendo que en las estadísticas generales se encuentra 60 % de buenos resultados, 40 % con alteraciones residuales y 15 % con necesidad de reoperaciones o incapacidad secundaria a la cirugía, este procedimiento disminuyo hasta hace 10 años en que debido a cambios de conceptos, nuevas técnicas y en teoría mejores posibilidades quirúrgicas, el entusiasmo por operar el segmento lumbar nuevamente se ha incrementado, con el consabido aumento de las complicaciones y el desarrollo de incapacidades que en ocasiones requiere reoperar a los pacientes.

Tan solo en Estados Unidos de Norteamérica se operan por año 250,000 casos y por supuesto 37,500 requieren una reintervención quirúrgica. De siempre se sabe que a los 4 años de seguimiento el 14 % de los casos desarrollan este síndrome y que a los 10 años el 80% de los casos presentan datos sugerentes del síndrome sin precisar cuanto requiere reoperaciones.

En 1990 en los Estados Unidos de Norteamérica, aproximadamente 56,000,000 de habitantes presentaron Lumbalgia con o sin ciatalgia, de estos solo el 0.1 al 0.5 % presentaron una verdadera hernia discal ósea 280,000,si se sabe que el 90 % de estos paciente mejoran con tratamiento conservador y que solo el 10% requiere cirugía, el contraste en ese año con 200,000 cirugías de disco realizada es de brutal contraste y consecuencia. Si esto lo traspolamos en nuestro país, los reportes del Dr. Méndez Huerta en el IMSS, demuestran cirugía discal en el 5% de casos de Lumbalgia, en nuestro hospital es del 3 % y en general se considera traspalando hasta del 7%, lo cual por supuesto esta incrementando el problema.

Por ultimo el desarrollo de técnicas denominadas de mínima invasión está aumentando la alteración ya que se operan en forma por demás innecesaria cualquier tipo de enfermedad discal arguyendo que no se daña en forma importante a la estabilidad, sin embargo cualquier cirugía altera a esta y por tanto repercute en él pronostico de nuestros pacientes.

Etiología: Se considera a las siguientes causas como desencadenantes de la patología, sin embargo si las analizamos, veremos que en general son del origen es evidentemente Iatrogenico.

Error Diagnostico:

Radiculopatía Extraespinal.

Desconocimiento de la patología
Falta de estudio integral.

Paciente inapropiado:

Obrero o empleado no responde igual que patrón o jefe.

Factor Socio-Legal repercute en el 60% de los casos.

Expectativas falsa del paciente
Enfermedad concomitante
Enfermedad del segmento adyacente
Mal acondicionamiento Lumbar.
Valoración Psicológica.

Error Transoperatorio:

Lesión saco dural
Lesión radicular.
Manipulación.

Complicación Quirúrgica:

Edema postquirurgico.
Fibrosis
Inestabilidad residual

Pseudoartrosis

Error en la Técnica:
Desconocimiento
Innovaciones propias.
Corrección excesiva

Mala Indicación

Indicación errónea

Mala Aplicación

Relación avances tecnológicos aumento de lesiones.

Cuadro Clínico: Como lo menciona su definición, en este síndrome no es importante la presencia de síntomas o signos específicos, sino la persistencia de Lumbalgia o Radiculopatía posterior a una cirugía de Col Lumbar, sin embargo debemos mencionar como cuadro especifico:

Lumbalgia; incapacitante, de tipo terebrante, que se exacerba con los cambios de postura, que disminuye con el reposo en cama, aumenta de pie y sentado y se acompaña de claudicación intermitente en menor o mayor grado.
Radiculopatía; con origen en el nivel operado, que habitualmente no es precisa en sus manifestaciones combinándose alteraciones sensitivas, motoras y de percepción propioceptiva.

Es fundamental para él diagnostico y establecimiento de tratamiento que se piense en las anomalías resultantes y no en la indicación de la primera cirugía, para que así se planee los problemas actuales y se prevengan los futuros.

Algo mas acerca de Cirugías de mínima Invasión:

Sé esta abusando de la cirugía de disco pretextando que haciendo cirugías mínimas invasiva se perjudica menos, pero se nos esta olvidando que el primer motivo de dolor lumbar es la inestabilidad pura, que lleva al desarrollo de enfermedad discal, por lo tanto el operar sin reparar esta inestabilidad traerán consecuencias que deben prevenirse. Por otro lado este mismo disco que esta enfermo en una columna inestable, esta inflamado y por lo tanto duele con cualquier agresión, llámese del paciente o del medico, estas ultimas son las llamadas discografías y discometrias que al distender el espacio intersomático por supuesto desencadenan el dolor y es el motivo por el que algunos seudocirujanos mencionan que debe operarse este disco, teniendo esto como prueba. Por ultimo debemos recordar que la indicación absoluta para operar una Hernia Discal es la presencia de Extrusión discal, que precisamente es la contraindicación de este tipo de cirugías mínimas invasivas. Con todo lo anterior creo que debemos incluso acusar de falta de ética el realizar este tipo de cirugías que tiene muy poca utilidad y menos indicaciones. Como colofón a este párrafo solo mencionare que en cirugía de Columna Vertebral se debe pensar en completo y no en mínimo.

Tratamiento:

La indicación para reoperar un paciente, es la presencia de dolor y déficit neurológico, sobre todo cuando estas se manifiestan con Inestabilidad, y neurotension positiva, Hernia discal Recurrente???, Infección y Pseudoartrosis.
Sin embargo debemos recordar que aunque el camino correcto de solución es la Cirugía, debemos entender que la primera ocasión fue la única oportunidad de resolver el problema y la segunda es nuestra ultima oportunidad.

Por tal motivo para estar seguros de que nuestra intervención quirúrgica de salvamento esta indicada y tener verdadera expectativa de mejora, debemos recordar estas premisas:
- Si la ultima cirugía fue efectuada antes de un año, realice tratamiento conservador, y si no mejora realizar cirugía al completarse un año, el 50% de los casos mejoran con 3 meses de rehabilitación bien efectuada.
- Los mejores resultados se obtienen en Ciática y los peores en Lumbalgia.
- Cuando existe déficit neurológico, neurotension positiva y evidencia de compresión discal, el resultado esperado es del 96%
- Si no existe repercusión Socio-Legal o litigio la oportunidad de recuperación es del 94%, por el contrario la posibilidad baja hasta el 60%.
- Si existe hernia discal o inestabilidad la posibilidad es de 79%.
- Cuando existe Pseudoartrosis o falla quirúrgica la recuperación se espera solo en el 47%
- En infección, tumor o lesión neurológica la mejoría se espera solo en el 20%.

En general el tratamiento que debemos ofrecer es el todo por el todo, es decir descompresión de zona previamente operada, de las adyacentes si existe evidencia de alguna compresión aunque sea dudosa, dicha liberación deberá ser hasta él limite del exceso si es necesario. Siempre se debe pensar en hacer fijación y artrosis del segmento operado y de los adyacentes, sobre todo de los inferiores si existe inestabilidad, cuando exista listaseis debemos pensar en reducción si es posible, pero nunca debemos olvidar realizar artrodesis anterior, Ya sea por abordaje anterior o por vía posterior(PLIF).

Conclusión:

En nuestro servicio tenemos como norma 8 puntos que nunca olvidamos al atender este síndrome:
1ª Tener conocimiento absoluto de la etiología para no omitir cualidades del diagnostico en el tratamiento.
2ª Evitar errores técnicos, que son la suma de pequeñas fallas que terminan en complicaciones quirúrgicas.
3ª No hay enfermedades, hay enfermos. Paciente mas patología es igual al tratamiento.
4ª Artrodesis intersomatica en listesis y Pseudoartrosis.
5ª Técnica quirúrgica no aplicada a enfermedad si no adaptada a cada diagnostico y paciente.
6ª Lesión Posterior con disco sano, debe realizarse discoidectomía, pues puede ser la causa de Lumbalgia.
7ª En deformidad secundaria, se debe realizar doble abordaje (anterior y posterior con fijación y artrodesis).
8ª Evite caer en trampas de la mercadotecnia.

Por ultimo quiseramos enfocar que “LOS CIRUJANOS DE COLUMNA VERTEBRAL NO DEBEMOS DEMOSTRAR NUESTRA IGNORANCIA ACERCA DEL RAQUIS EN UNA LARGA ARTRODESIS VERTEBRAL”.


BIBLIOGRAFIA

1. Abdou SM . Epidural fibrosis and the failed back surgery syndrome: history and physical findings. Neurol Res. 1999;21 Suppl 1:S5-8.
2. Dangaria T. Result of laser-assisted disc ablation after unsuccessful percutaneous disc decompression. J Clin Laser Med Surg.1998;16(6): 321-3.
3. Fritsch EW. The failed back surgery syndrome: reasons, intraoperative findings, and long-term results: a report of 182 operative treatments. Spine. 1996,Mar1;21(5):626-33.
4. Goupille P. Causes of failed back surgery syndrome. Rev Rhum Engl Ed. 1996 Apr;63(4):235-9.
5. La Rocca H, Bridwell KH and DeWald RL:The Textbook of Spinal Surgery, 1ª edition, Philadelphia, J.B. Lippincott Company, 1991; 719-38.
6. Weinstein JN,Wiesel SW: The Lumbar Spine, 1ª edition, Philadelphia, WB. Saunder Company,1990;872-81.